A kontinencia és az inkontinencia mechanizmusai

Bevezetés
Az inkontinencia funkcionális osztályozása
Az átmenetileg jelentkező stress inkontinencia okai
A tartósan jelentkező stressz inkontinencia okai
Az inkontinencia kórélettani vonatkozásai
Stádium beosztás
A medencei szervek elődomborodásának (prolapszusának) vizsgálata:

Bevezetés

A hólyagtelődés és a vizelet tárolás idején a hólyag számottevő hólyagnyomás emelkedés nélkül alkalmazkodik a felső húgyutak irányából érkező egyre nagyobb mennyiségű vizeletmennyiséghez. A hólyagtelődés fázisában a hólyag izomzatának - melyet szaknyelven detruzornak hívunk - aktivitása normális esetekben központi idegrendszeri gátlás alatt áll. Ezzel egy időben a vizelettartási biztosítása érdekében a hólyagkimenet és a húgycső zárt nyugalomban és így marad akkor is, amikor valamilyen okból a hasban uralkodó nyomás emelkedik (pl. köhögés, tüsszentés, emelés alkalmával).
A normális hólyagürülés kezdetén a húgycsőnyomás nagysága, ellenállása fokozatosan csökken, melyet azonnal követi az akaratlagos hólyag összehúzódás. Az ellazult medencei izomzat és a húgycső harántcsíkolt izmokból felépülő zárókészüléke lehetővé teszi a vizelet húgycsőbe, majd ezen keresztül a külvilágba kerülését. A vizelés alatt megemelkedett hólyagnyomás nagysága és időtartama biztosítja a hólyag tartalmának teljes kiürülését, melyet kellemes érzés kísér.
Ritka kivételtől eltekintve a vizelettartási zavar akkor fordul elő, ha a hólyagban uralkodó nyomás meghaladja a húgycső ellenállását. Ezekben az esetekben a vizelet változó mennyiségben akaratlanul ürül a külvilágba. Ezt az állapotot nevezzük vizeletinkontinenciának. Normális, azaz kontinens esetekben a hasi nyomásemelkedés idején, a nyomásemelkedés egy időben terhelődik a hólyagra és a hólyagnyakra. Normális esetben mindkét szerv (hólyag, húgycső) a kismedencében foglal helyet.

A hólyag, hólyagnyak, és a húgycső anatómiai és működési eltérései a telődési- tárolási fázisban vagy a kiürülés időszakában vizeletvesztéshez vezetnek. Egyszerűen fogalmazva az inkontinencia a húgycső, a hólyag vagy mindkettő egyidejű rendellenességei eredményeként alakul ki. Az inkontinens betegnél a hólyaglap és a húgycső lesüllyed, megváltozik a helyzete és a viszonya a környezetéhez, "kikerül" a medencei helyzetéből és ezáltal a hasi nyomásemelkedés csak a hólyagot érinti, a húgycsőre nem tud áttevődni, létrejön az akaratlan vizeletcsepegés.
A rendellenes működés eredhet a hólyagizomzat (detruzor) és a húgycső túlzott vagy csökkent működésből, vizeletelcsepegést eredményezve.

Az inkontinencia funkcionális osztályozása

A csökkent funkciójú húgycső következményeként létrejövő vizeletvesztés stressz inkontinenciának nevezzük. Ez akkor jelentkezik, amikor a hirtelen kialakult hasi nyomásemelkedés nem tud áttevődni egyidejűleg a húgycsőre. Ilyen helyzet alakulhat ki nevetés, tüsszentés, emelés, felállás eseteiben, de súlyos esetekben minimális mozgáskor is teljes vagy részleges akaratlan hólyagürülés következhet be.

A stressz, más néven túlnyúlási inkontinenciánál a húgycső záróizomzat gyengesége eredhet a megváltozott kismedencei helyzettől vagy a záróizomzat önálló hibájából.
A húgycső kontinencia fenntartásában az alábbi tényezők szerepelnek:

• passzív húgycső zárás és álátámasztás
• húgycső nyálkahártya teltsége (nőknél ösztrogén függő)
• sima és harántcsíkolt izomzat épsége
• támasztószövetek és
• neurológiai integritás
•  megfelelő húgycsőhossz (nők esetében minimálisan 4 centiméter)
• a hólyagnyak és a felső húgycsőszakasz medencei elhelyezkedése (intraabdominális pozíció)
• a húgycső egyidejű alkalmazkodása a megemelkedett hasűri nyomáshoz.

Habár minden tekintetben még nem tisztázott a csökkent húgycső funkciók kóroki szerepe, a legfőbb kiváltó tényezők az alábbiak:

• terhesség
• szülés
• változókor (menopauza)
• elhízás
• idős kor
• felismerő, észlelő funkciók csökkenése

További okok felsorolása a Hólyagellenőrzés zavarai fejezetben olvashatók.
A stressz inkontinencia jelentkezhet átmeneti és tartós formában.

Az átmenetileg jelentkező stress inkontinencia okai 

• depresszió
• húgyúti és nőgyógyászati fertőzések
• atrófiás húgycső és hüvelygyulladások
• lelki okok
• bizonyos gyógyszerek
• endokrin- belső elválasztású mirigyek okozta- rendellenességek
• mozgáskorlátozottság
• krónikus szorulás, székletbeékelődés

A tartós forma előfordulásának csúcsa a változókor környékén figyelhető meg. Ebben jelentős szerepet játszik a női hormonális helyzet megváltozása.

A tartósan jelentkező stressz inkontinencia okai 

• ösztrogén szint csökkenése
• az életkorral csökken a hólyagkapacitása, és a vizelet-visszatartás képességet
• csökken a vizeletáramlás sebessége
• csökken a húgycső hossza
• csökken a húgycső maximális zárási nyomása
• növekszik a vizelés utáni maradék nagysága
• gyakoribbá válik az önkénytelen hólyagizomzat összehúzódása
• változik a szövetek rugalmassága, az izomzat összehúzódó képessége
• változik a folyadék-kiválasztás üteme
• gyakoribbá válik az alvás-zavar

Az inkontinencia kórélettani vonatkozásai

• hólyagtól függő
• detruzor túlműködés

1. detrusor instabilitás (kő, daganat, gyulladás, prosztata megnagyobbodás)
2. detrusor hyperaktivitás (Sclerosis multiplex, Parkinsonizmus, Alzheimer kór)

• detruzor alúlműködés/alacsony detruzor tágulékonyság (coplience)

1. neurológiai eredet (porckorong összenyomatás, műtéti sérülés, neuropátia)
2. ismeretlen eredet (idiopátiás)/ krónikus elfolyási akadály ( hólyagsüllyedés, műtéti szövődmény, prosztata megnagyobbodás, húgycsőszűkület)

• húgycsőtől függő/kiáramlási pálya elégtelenség

1. neurológiai eredet (neurológiai (radikális kismedencei műtétek, alsó motoros idegsérülés)
2. strukturális (kóros húgycső mozgékonyság - stressz inkontinencia I.-III. fokozat)

STÁDIUM BEOSZTÁS

Inkontinencia fokozatai

0. fokozat: kontinens, száraz
1. fokozat: hirtelen hasűri nyomásemelkedés alatti vizeletvesztés, de sohasem éjjel az ágyban.
2. fokozat: az inkontinencia romlása kisebb fokú stressz esetén, mint séta, felállás ülő testhelyzetből, leüléskor.
3. fokozat: teljes inkontinencia és vizeletvesztés helyzettől függetlenül

Hólyagnyak és húgycső mobilitása

1. fokozat: : a hólyagnyak, illetve a húgycső hypermobilitása,
2. fokozat: a hólyagalap eléri erőlködés alatt a hüvelybemenetet,
3. fokozat: a hólyagnyak előboltosul, illetve kiboltosul a hüvelybemenetből préselés alatt,
4. fokozat: a hólyagalap nyugalomban is kiboltosul a hüvelybemenetből.

Az 1-2 fokozat általános hüvelygyengeség része, lényeges előesés nélkül, 3-4 fokozat igazi herniáció, súlyzó alakú a hólyag, a hólyagba előesve.
Radiológiai beosztás Green szerint:

• Grade 1: a hólyag-húgycső szöglet elsimult, inklinációs szög 10-30 fok
• Grade 2: az urethra tengelye függőlegessel bezárt szöve a 45 fokot meghaladja.

Normális röntgenanatómia: a húgycső-hólyagnyak által bezárt szög 90-100 fok, az inklinációs szög 10-30 fok.

A medencei szervek elődomborodásának (prolapszusának) vizsgálata:

A deszcenzus helyét jelölő beosztás:

• Mellső hüvelyfali deszcenzus

1. Cystokele (centrális, laterális vagy kombinált)
2. urethrokele

• Középső (hüvelycsúcs) deszcenzus

1. Enterokele
2. uterus prolapsus
3. uterovaginalis deszcenzus
4. vaginafal-előesés

• Hátsó hüvelyfali deszcenzus

1. rectokele